Undersøkelse av uønsket hendelse på laboratoriet i Hagbard Line-huset, Universitetet i Stavanger, 16. januar 2018

16.januar. 2018 oppstod en mindre eksplosjon ved Universitetet i Stavanger (UiS) som følge av et kjemiforsøk. To av elevene ved St. Olav videregående skole hadde som oppgave i kurset på forskerlinjen å lage en finale på konkurransen der de laget ulike fjernstyrte båter. Finalen var en salutt som skulle gi et kraftig smell og deretter brenne opp et pappflagg. Forsøket var del av utviklingen av salutten og kjemikaliene som ble benyttet var: kaliumklorat, sukker (glukose), strontiumnitrat og rødt fosfor. Faglærer UiS blandet stoffene sammen, en spatel av hvert stoff. Ved forsiktig omrøring av kjemikaliene eksploderer blandingen. Det antennes også en blanding av kaliumklorat og sukker som står ferdigblandet i en glasskrukke på arbeidsbenken. Eksplosjonen blir beskrevet som høylytt, og det oppstod en trykkbølge som kunne føles av elever til ca. midt i biologilaben.

Denne rapporten har som formål å bidra til læring fra hendelsen. Undersøkelsesgruppen har sett på både bakenforliggende og utløsende årsaker til hendelsen, samt beredskapen som ble satt i gang umiddelbart etter hendelsen. Gjennom intervjuer med involverte parter fra hendelsen og ansatte ved UiS og St. Olav videregående skole, samt gjennomgang av en rekke dokumenter, har undersøkelsesgruppen fått innblikk i HMS-prosedyrer og arbeidspraksis.

Eksplosjonen skjedde i kurset, TN 102, som er et fag i regi av Skolelaboratoriet ved UiS formelt underlagt Institutt for kjemi, biovitenskap og miljøteknologi (IKBM). Forelesningene holdes i biologilaben K-003 til Institutt for  runnskolelærerutdanning, idrett og spesialpedagogikk (IGIS på Humanistisk fakultet), Hagbard Line-huset. Denne organiseringen av kurset har ført til usikkerhet om tilhørighet, samt formelt og uformelt ansvar for aktivitetene. Vi fant også uklarhet om status til kurset, hvorvidt elevene fra St. Olav skal oppfattes som studenter ved UiS og hvordan samvirket mellom institusjonene skal ivaretas.

Siden faglærer UiS er alene om kurset har faglærer fått fritt spillerom i organiseringen av kursaktivitetene, uten verken faglig eller HMS-relatert diskusjon om disse aktivitetene. Datamaterialet viser at det er liten kunnskap om kurset utover faglærer som er direkte involvert. Faglærer synes å være fristilt ansvarlige personer beskrevet i HMS-håndboken, og har i stor grad basert sitt arbeid på erfaringsbasert kunnskap. Laboratorieforsøket ble ikke oppfattet som et kjemiforsøk, men var mer en demonstrasjon gjort i veldig uheldige omgivelser. Undersøkelsen har vist mangelfull kunnskap om sikkerhetsutfordringene med de kjemiske stoffene som var i bruk.

Formaliserte verktøy får stadig større plass på UiS. I de ordinære programmene og aktivitetene på Institutt for IKBM ga instituttleder inntrykk av at laboratoriesikkerhet var en integrert del av arbeidet, samtidig som instituttet arbeider for å bedre praksisen. I kurset TN 102 hadde verken elever, faglærer St. Olav og faglærer UiS kjennskap til HMSveilederen som gjelder for IKBM, og hvilke krav den stiller for å arbeide med kjemiske forsøk. HMS-håndboken «Lab Safety» er et lovende verktøy, men synes å ha alt for liten plass blant personellet dekket av vår undersøkelse.

IGIS og IKBM har ikke koordinert sine HMS-veiledere for laboratorieaktiviteter. Vi vil hevde at denne hendelsen viser en betydelig segregering av praksiser ved UiS, hvor arbeidet som skjer mot elever og faglærere på St. Olav lever sitt liv, mens HMS-arbeidet i linjen lever et helt annet liv. Det er en avstand mellom institutter og fakulteter på UiS. Samvirkeforståelsen synes å være mangelfull hos alle parter.

Det er ikke tilstrekkelig å ha de nødvendige planer og andre dokumenter på plass, samt vernerunder og revisjoner, så lenge ikke ansatte kjenner til, eller av andre grunner ikke følger, de direktiver og instrukser som er på plass. Øvrige verktøy i HMS-arbeidet har hatt liten effekt og kan ikke spores til aktivitetene vi har studert.

Ledelsen har en reaktiv «compliance-drevet» sikkerhetstenkning. Det er en overdreven tiltro til at alle ansatte kjenner til hva som forventes mht sikkerhets- og beredskapsarbeid, bare det er dokumentert et sted. Beredskap handler om at medarbeidere kjenner til og agerer fornuftig når en uønsket hendelse inntreffer slik at konsekvensene av hendelsen blir minst mulig for mennesker, miljø, materiell og omdømme. Faglærerne gjorde en umiddelbar innsats utover det som
kunne forventes i hendelsen og beredskapsarbeidet. Evakuering skjedde imidlertid gjennom røyk, og nødutgangen ble ikke benyttet, mens det enda var stor usikkerhet om toksisk innhold i røyken. Statsbygg avlyste først brannvesenet, for etterpå å kalle på dem når de så at røykutviklingen var såpass omfattende.

Når hendelsen først hadde skjedd, fungerte ikke varslingsrutinene ved UiS. Beredskapskoordinator ved UiS ble varslet tilfeldig, og varslet videre ansatte ved TN, men disse hadde ingen aktiv rolle i de tidlige fasene av hendelsen. Hendelsen ble heller ikke registrert som en potensielt alvorlig hendelse til monitorering i CIM. En slik registrering kunne gitt nødvendig informasjon slik at universitetsledelsen fortløpende kunne holdt seg oppdatert om utviklingen i hendelsen. 

St. Olav handlet svært raskt og fulgte opp elevene på en god måte. I våre undersøkelser har vi ikke kunnet peke på manglende tekniske hjelpemidler som utløsende for hendelsen, eventuelt som kunne forhindre at hendelsen fikk inntreffe.
Kjemiforsøket hørte ikke hjemme på biologilaboratoriet, og den generelle bruken av biologilaboratoriet kan diskuteres. Manglende verneutstyr på laboratoriet er en åpenbar svakhet som vi forutsetter rettes opp.

Vi advarer mot at det får utbre seg en holdning om at hendelsen var en liten hendelse som undersøkelsesgruppen «blåser unødvendig opp». Hendelsen er et veldig godt utgangspunkt for selvrefleksjon i mange miljøer, også utover de institusjonene som var involvert. Varig skade på elever eller ansatte, i form av ødelagte sanser, lemmer eller tap av liv, er en krise for UiS. Noen endrede betingelser i hendelsen kunne gitt en krise ved UiS. Ved SEROS underviser og forsker vi på store og mindre kriser. Et fellestrekk er at involverte organisasjoner og personer har fått mange signaler om svekkede sikkerhetsmarginer lenge før krisen inntreffer, men organisasjonene og personene har ikke hatt evnen til å gjøre noe. Vi håper at handlekraften er større ved UiS.

Det er alvorlig at elever med svært liten praktisk erfaring, som kommer fra en sterkt regelbundet institusjon, skal møte et UiS som fremstår som et sted hvor forskning, utvikling og kreativitet blir fremstilt som vilkårlig testing.  Undersøkelsesgruppen har fremmet syv tilrådninger, som er nærmere beskrevet i kapittel 5.