Undersøkelse av uønsket hendelse på laboratoriet i Hagbard Line-huset, Universitetet i Stavanger, 16. januar 2018

Authors

Ove Njå
Bjørn Ivar Kruke
Bjørnar Raaen
Ingrid Vestre

Synopsis

16.januar. 2018 oppstod en mindre eksplosjon ved Universitetet i Stavanger (UiS) som følge av et kjemiforsøk. To av elevene ved St. Olav videregående skole hadde som oppgave i kurset på forskerlinjen å lage en finale på konkurransen der de laget ulike fjernstyrte båter. Finalen var en salutt som skulle gi et kraftig smell og deretter brenne opp et pappflagg. Forsøket var del av utviklingen av salutten og kjemikaliene som ble benyttet var: kaliumklorat, sukker (glukose), strontiumnitrat og rødt fosfor. Faglærer UiS blandet stoffene sammen, en spatel av hvert stoff. Ved forsiktig omrøring av kjemikaliene eksploderer blandingen. Det antennes også en blanding av kaliumklorat og sukker som står ferdigblandet i en glasskrukke på arbeidsbenken. Eksplosjonen blir beskrevet som høylytt, og det oppstod en trykkbølge som kunne føles av elever til ca. midt i biologilaben.

Denne rapporten har som formål å bidra til læring fra hendelsen. Undersøkelsesgruppen har sett på både bakenforliggende og utløsende årsaker til hendelsen, samt beredskapen som ble satt i gang umiddelbart etter hendelsen. Gjennom intervjuer med involverte parter fra hendelsen og ansatte ved UiS og St. Olav videregående skole, samt gjennomgang av en rekke dokumenter, har undersøkelsesgruppen fått innblikk i HMS-prosedyrer og arbeidspraksis.

Eksplosjonen skjedde i kurset, TN 102, som er et fag i regi av Skolelaboratoriet ved UiS formelt underlagt Institutt for kjemi, biovitenskap og miljøteknologi (IKBM). Forelesningene holdes i biologilaben K-003 til Institutt for  runnskolelærerutdanning, idrett og spesialpedagogikk (IGIS på Humanistisk fakultet), Hagbard Line-huset. Denne organiseringen av kurset har ført til usikkerhet om tilhørighet, samt formelt og uformelt ansvar for aktivitetene. Vi fant også uklarhet om status til kurset, hvorvidt elevene fra St. Olav skal oppfattes som studenter ved UiS og hvordan samvirket mellom institusjonene skal ivaretas.

Siden faglærer UiS er alene om kurset har faglærer fått fritt spillerom i organiseringen av kursaktivitetene, uten verken faglig eller HMS-relatert diskusjon om disse aktivitetene. Datamaterialet viser at det er liten kunnskap om kurset utover faglærer som er direkte involvert. Faglærer synes å være fristilt ansvarlige personer beskrevet i HMS-håndboken, og har i stor grad basert sitt arbeid på erfaringsbasert kunnskap. Laboratorieforsøket ble ikke oppfattet som et kjemiforsøk, men var mer en demonstrasjon gjort i veldig uheldige omgivelser. Undersøkelsen har vist mangelfull kunnskap om sikkerhetsutfordringene med de kjemiske stoffene som var i bruk.

Formaliserte verktøy får stadig større plass på UiS. I de ordinære programmene og aktivitetene på Institutt for IKBM ga instituttleder inntrykk av at laboratoriesikkerhet var en integrert del av arbeidet, samtidig som instituttet arbeider for å bedre praksisen. I kurset TN 102 hadde verken elever, faglærer St. Olav og faglærer UiS kjennskap til HMSveilederen som gjelder for IKBM, og hvilke krav den stiller for å arbeide med kjemiske forsøk. HMS-håndboken «Lab Safety» er et lovende verktøy, men synes å ha alt for liten plass blant personellet dekket av vår undersøkelse.

IGIS og IKBM har ikke koordinert sine HMS-veiledere for laboratorieaktiviteter. Vi vil hevde at denne hendelsen viser en betydelig segregering av praksiser ved UiS, hvor arbeidet som skjer mot elever og faglærere på St. Olav lever sitt liv, mens HMS-arbeidet i linjen lever et helt annet liv. Det er en avstand mellom institutter og fakulteter på UiS. Samvirkeforståelsen synes å være mangelfull hos alle parter.

Det er ikke tilstrekkelig å ha de nødvendige planer og andre dokumenter på plass, samt vernerunder og revisjoner, så lenge ikke ansatte kjenner til, eller av andre grunner ikke følger, de direktiver og instrukser som er på plass. Øvrige verktøy i HMS-arbeidet har hatt liten effekt og kan ikke spores til aktivitetene vi har studert.

Ledelsen har en reaktiv «compliance-drevet» sikkerhetstenkning. Det er en overdreven tiltro til at alle ansatte kjenner til hva som forventes mht sikkerhets- og beredskapsarbeid, bare det er dokumentert et sted. Beredskap handler om at medarbeidere kjenner til og agerer fornuftig når en uønsket hendelse inntreffer slik at konsekvensene av hendelsen blir minst mulig for mennesker, miljø, materiell og omdømme. Faglærerne gjorde en umiddelbar innsats utover det som
kunne forventes i hendelsen og beredskapsarbeidet. Evakuering skjedde imidlertid gjennom røyk, og nødutgangen ble ikke benyttet, mens det enda var stor usikkerhet om toksisk innhold i røyken. Statsbygg avlyste først brannvesenet, for etterpå å kalle på dem når de så at røykutviklingen var såpass omfattende.

Når hendelsen først hadde skjedd, fungerte ikke varslingsrutinene ved UiS. Beredskapskoordinator ved UiS ble varslet tilfeldig, og varslet videre ansatte ved TN, men disse hadde ingen aktiv rolle i de tidlige fasene av hendelsen. Hendelsen ble heller ikke registrert som en potensielt alvorlig hendelse til monitorering i CIM. En slik registrering kunne gitt nødvendig informasjon slik at universitetsledelsen fortløpende kunne holdt seg oppdatert om utviklingen i hendelsen. 

St. Olav handlet svært raskt og fulgte opp elevene på en god måte. I våre undersøkelser har vi ikke kunnet peke på manglende tekniske hjelpemidler som utløsende for hendelsen, eventuelt som kunne forhindre at hendelsen fikk inntreffe.
Kjemiforsøket hørte ikke hjemme på biologilaboratoriet, og den generelle bruken av biologilaboratoriet kan diskuteres. Manglende verneutstyr på laboratoriet er en åpenbar svakhet som vi forutsetter rettes opp.

Vi advarer mot at det får utbre seg en holdning om at hendelsen var en liten hendelse som undersøkelsesgruppen «blåser unødvendig opp». Hendelsen er et veldig godt utgangspunkt for selvrefleksjon i mange miljøer, også utover de institusjonene som var involvert. Varig skade på elever eller ansatte, i form av ødelagte sanser, lemmer eller tap av liv, er en krise for UiS. Noen endrede betingelser i hendelsen kunne gitt en krise ved UiS. Ved SEROS underviser og forsker vi på store og mindre kriser. Et fellestrekk er at involverte organisasjoner og personer har fått mange signaler om svekkede sikkerhetsmarginer lenge før krisen inntreffer, men organisasjonene og personene har ikke hatt evnen til å gjøre noe. Vi håper at handlekraften er større ved UiS.

Det er alvorlig at elever med svært liten praktisk erfaring, som kommer fra en sterkt regelbundet institusjon, skal møte et UiS som fremstår som et sted hvor forskning, utvikling og kreativitet blir fremstilt som vilkårlig testing.  Undersøkelsesgruppen har fremmet syv tilrådninger, som er nærmere beskrevet i kapittel 5.

Author Biographies

Ove Njå

Professor
Det teknisk- naturvitenskapelige fakultet
Universitetet i Stavanger
ove.njaa@uis.no

Bjørn Ivar Kruke

Associate Professor
Det teknisk- naturvitenskapelige fakultet
Universitetet i Stavanger
bjorn.i.kruke@uis.no

Bjørnar Raaen

Student
Senter for risikostryring og samfunnssikkerhet
University of Stavanger
mina.farmanbar@uis.no

Ingrid Vestre

Higher Executive Officer
Faculty of Arts and Education
University of Stavanger
ingrid.vestre@uis.no

References

Aase, K. (1997). Experience transfer in Norwegian oil and gas industry. Approaches and organizational mechanisms. (PhD), Norwegian University of Science and Technology, Trondheim.

Aven, T., Boyesen, M., Njå, O., Olsen, K. H., & Sandve, K. (2004). Samfunnssikkerhet. Oslo: Universitetsforlaget.

Bolton, G. (2010). Reflective practice: writing and professional development (3rd ed.ed.). Los Angeles: Sage.

Braut, G. S., & Njå, O. (2010). Learning from accidents (incidents). Theoretical perspectives on investigation reports as educational tools. In R. Briš, C. Guedes Soares, & S. Martorell (Eds.), Reliability, Risk and Safety. Theory and Applications (pp. 9-16). London: Taylor & Francis Group.

https://doi.org/10.1201/9780203859759.ch2

Braut, G. S., Solberg, Ø., & Njå, O. (2014). Organizational effects of experience from accidents. Learning in the aftermath of the Tretten and Åsta train accidents. Transportation Research Part A: Policy and Practice, 69(0), 354-366. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.tra.2014.08.013

https://doi.org/10.1016/j.tra.2014.08.013

Dekker, S. W. A. (2002). Reconstructing human contributions to accidents: the new view on error and performance. Journal of Safety Research, 33(3), 371-385. doi:https://doi.org/10.1016/S0022-4375(02)00032-4

https://doi.org/10.1016/S0022-4375(02)00032-4

Ferry, T. S. (1988). Modern accident investigation and analysis. New York: Wiley. Henriksen, K., & Kaplan, H. (2003). Hindsight bias, outcome knowledge and adaptive learning. Quality and Safety in Health Care, 12(suppl 2), ii46-ii50.

https://doi.org/10.1002/9780470172230

doi:10.1136/qhc.12.suppl_2.ii46

https://doi.org/10.1136/qhc.12.suppl_2.ii46

Husebø, S. E., O'Regan, S., & Nestel, D. (2015). Reflective Practice and Its Role in Simulation. Clinical Simulation In Nursing, 11(8), 368-375. doi:10.1016/j.ecns.2015.04.005

https://doi.org/10.1016/j.ecns.2015.04.005

IKBM (2018). Uønsket hendelse - CIM rapport ID: 564, datert 22. januar 2018. Stavanger: UiS

IGIS (2017). HMS på lab IGIS. Stavanger: UiS.

IMN (2017a). Analyse for institutt for matematikk og naturvitenskap (IMN). Stavanger: IMN, TN, UiS.

IMN (2017b). Handlingsplan HMS. Stavanger: IMN, TN, UiS.

IMN (2017c). Sjekkliste - vernerunde på laboratorier, verksteder mv. Stavanger: UiS.

Koch, E. C., & Cudzilo, S. (2016). Safer Pyrotechnic Obscurants Based on Phosphorus(V) Nitride. Angewandte Chemie International Edition, 55(49), 15439-15442. doi:doi:10.1002/anie.201609532

https://doi.org/10.1002/anie.201609532

Kosanke, K. I., & Kosanke, B. J. (1999). Selected Pyrotechnic Publications of K. L. and B. J. Kosanke, Part 4 (1995 Through 1997). Journal of Pyrotechnis, 42-43.

Lave, J., & Wenger, E. (1991). Situated learning: legitimate peripheral participation. Cambridge: Cambridge University Press.

https://doi.org/10.1017/CBO9780511815355

Leveson, N. (2004). A new accident model for engineering safer systems. Safety Science, 42, 237-270.

https://doi.org/10.1016/S0925-7535(03)00047-X

Leveson, N. (2011). Engineering a safer world: systems thinking applied to safety. Cambridge, Mass.: The MIT Press.

https://doi.org/10.7551/mitpress/8179.001.0001

Patè-Cornell, M. E. (1994). Quantitative safety goals for risk management of industrial facilities. Structural safety, 13, 145-157.

https://doi.org/10.1016/0167-4730(94)90023-X

Perrow, C. (1984). Normal accidents : living with high-risk technologies. New York: Basic Books.

Rasmussen, J., & Svedung, I. (2000). Proactive risk management in a dynamic society. Karlstad: Swedish Rescue Services Agency.

RFK, UiS og St. Olav (2012). Samarbeidsavtale, datert 9. oktober 2012.

RFK, UiS og St. Olav (2017). Samarbeidsavtale, datert 29. juni 2017.

Sklet, S. (2006). Safety barriers: Definition, classification, and performance. Journal of Loss Prevention in the Process Industries, 19(5), 494-506. doi:https://doi.org/10.1016/j.jlp.2005.12.004

https://doi.org/10.1016/j.jlp.2005.12.004

Sommer, M., Njå, O., & Braut, G. S. (2013). A model for learning in emergency response work. International Journal of Emergency Management, 9(2), 151-169.

https://doi.org/10.1504/IJEM.2013.055161

St. Olav Videregående skole (2014). Info om Forskerlinjen. Lastet ned fra: http://www.stolav.vgs.no/Utdanningsprogram/Forskelinjen-F/Info-om-Forskerlinjen

St. Olav Videregående skole (2017). Beredskapsplan

St. Olav Videregående Skole (2018a). Videre oppfølging angående alvorlig hendelse i laboratorium på UiS, datert 17. januar 2018. Stavanger: St. Olav

St. Olav Videregående Skole (2018b). Videre oppfølging angående alvorlig hendelse i laboratorium på UiS, datert 23. januar 2018. Stavanger: St. Olav

St. Olav Videregående Skole (2018c). Alvorlig hendelse ved Universitetet i Stavanger med våre elever involvert. Melding på hjemmesiden 16. januar 2018. Stavanger: St. Olav

TN - Det teknisk- naturvitenskapelige fakultet (2018). Oppfølging av uønsket hendelse på laboratorium (møtereferat). Stavanger: TN UiS

Turner, B. A., & Pidgeon, N. F. (1997). Man-made disasters (2nd ed. ed.). Oxford: Butterworth-Heinemann.

Universitetet i Stavanger (2017). Beredskaps- og kriseplan. Stavanger: UiS

UiS og St. Olav (2012). Samarbeidsavtale, datert 9. okt 2012. Stavanger: UiS og St. Olav

Utdanningsdirektoratet (2006). Læreplan i teknologi og forskningslære - programfag i utdanningsprogram for studiespesialisering. Lastet ned fra: http://data.udir.no/kl06/TNF1-01.pdf

Vinnem, J. E. (2009). On causes and dependencies of errors in human and organizational barriers against major accidents. In S. Martorell, C. Guedes Soares, & J. Barnett (Eds.), Safety, reliability and risk analysis : theory, methods and applications (Vol. 2, pp. 1181-1189). Boca Raton, Fla.: CRC Press.

VWR International AS. (2012). Sikkerhetsbrosjyre ifølge Forordning (EC) nr. 1907/2006 (REACH) Kaliumklorat. Oslo: VWR.

Wurzenberger, M. H. H., Szimhardt, N., & Stierstorfer, J. (2018). Copper (II) Chlorate Complexes: The Renaissance of a Forgotten and Misjudged Energetic Anion. Journal of the American Chemical Society, 140, 3206-3209. doi:10.1021/jacs.7b13230

https://doi.org/10.1021/jacs.7b13230

Cover for Undersøkelse av uønsket hendelse på laboratoriet i Hagbard Line-huset,  Universitetet i Stavanger, 16. januar 2018
Published
March 18, 2020